心房顫動閒談

心房顫動二三事 (2019年季春)

● 心房顫動(Atrial Fibrillation, AF)

「心房顫動(AF)」是發生率僅次於「期外收縮(extrasystole)」的嚴重心律不整，發生心房顫動時，心房搏動(atrial impulse)的次數每分鐘可達約350~600下，心房因快速、不規律的顫動而無法正常收縮有效輸出血液。還好由於有「房室結(atrioventricular node，A-V node)」的過濾，使心房搏動傳導到心室的次數，降到每分鐘祇有約140~200次，心室才不致於隨著"顫動"。

「心房顫動」的症狀表現多端，也常因人而異，有些患者可能沒有明顯的症狀，但有些則可能出現心悸、胸悶、頭暈、疲累、虛弱無力、需大口喘氣等症狀。雖然「心房顫動」沒有致命的危險，但是卻有引發其他致命疾病(例如腦中風)的風險。由於「心房顫動」發作時，左心房無法正常收縮將血液注入心室，血液在左心房滯留容易形成血栓，血栓如果逸出心房進入心室，經由動脈循環到其他器官便可能引起血管栓塞(embolism)。血栓若阻塞腦部血管便會造成腦中風，據統計，罹患「心房顫動」的人發生腦中風的機率是健康人的約5倍。此外，血栓也可能阻塞腎臟的血管造成腎中風、阻塞腸的血管造成腸中風、塞住肢體的血管造成肢體中風。腦、腎、腸、肢體等發生中風，都可能有致命的風險。據估計，約5～7個中風病人中就有一個是「心房顫動」造成，更可怕的是，比起其他如動脈硬化等原因導致的中風，「心房顫動」造成的腦中風病人，住院的時間可能更長、影響身體的機能更嚴重、死亡率也更高。此外，「心房顫動」發作時因心率太快也可能導致心室肥大(ventricular hypertrophy)甚至心臟衰竭等疾病，增加住院及死亡的風險。

「心房顫動」的發生機率會隨年紀的增長而增加，60歲以後，罹患「心房顫動」的機率就會大幅升高，65歲以上可達5%，75歲以上的盛行率約有10%，因此，高齡是好發「心房顫動」的主要原因之一。除了高齡之外，其他如高血壓、心衰竭、糖尿病、甲狀腺機能亢進等的患者，也是好發「心房顫動」的族群。

● 心房顫動的治療

大部分(約80%)罹患「心房顫動」的患者是肺靜脈和左心房交界處的異常電訊號所引起，因此要治療「心房顫動」，必須隔絕肺靜脈與左心房之間的不正常電傳導。目前有兩種隔離這種不正常電訊號的方法，一種是傳統的「導管電燒」手術，另一種是「心導管冷凍消融(Catheter Ablation)」手術(又稱"冷燒")，電燒或冷燒的部位均為肺靜脈與左心房相連處的組織，因此必須在心導管手術室進行。

傳統的「導管電燒手術」是一點一點的燒灼，最後燒出一圈疤痕以隔離肺靜脈的不正常電訊號，手術過程較長(約需4～6小時)且病人會有疼痛感，更因為這項手術是一點一點的燒，可能有阻絕不完全的風險；而「心導管冷凍消融手術」是將冷凍消融球囊導管放入肺靜脈中，再將極低溫的液態氮注入球囊，膨脹的球囊便可接觸左心房與肺靜脈交界處的組織，使細胞冷凍凋亡，形成一圈連續的環狀疤痕組織，阻絕肺靜脈和左心房的電傳導，使肺靜脈的異常電訊號不會干擾左心房的正常動作，手術時間較短(約1～2小時)且病人較無疼痛感。

在進行手術之前，醫師會視病人的情況建議使用「導管電燒」或「心導管冷凍消融」方式，不同手術方式，健保給付的範圍不同。一般而言，「心導管冷凍消融手術」無全額健保給付，自付差額的特材品項比較多些，需自付的費用會比較高。

蟄居老叟@新店科芬園 (2019年季春)

  

與心房顫動的邂逅

與心房顫動(Atrial Fibrillation, AF)的邂逅 (2018暮秋)

我從年輕時便有心律不整的毛病，心臟偶而就會鬧點小憋扭，初時是"良性的"(醫生語)「心室早期收縮(PVC, Premature Ventricular Contraction)」，後隨著年齒漸長，工作壓力漸增，心律不整的發作愈趨頻繁，心律異常的態樣也漸趨多樣，而不僅是PVC而已。心律不整發作時心臟時而暫歇一下，此時便會感覺胸部一陣緊縮；有時偶而還會快速搏動或怦怦悸動，感覺極不舒坦。

就這樣與心律不整共存了大半生，心律不整發作比較厲害時，雖偶有心悸、胸悶、頭暈等不舒服症狀，但大致尚還無礙，直到2014年9月初發生「腦動脈阻塞(Cerebral Artery Occlusion)」(俗稱「中風」)，醫生研判可能是「心源性」，亦即「心房顫動(AF)」產生的血栓，逸出心臟，循環到腦部造成血管阻塞，這也才意識到原來心律不整嚴重時，還是蠻危險的。不過當時做的24小時心電圖監測，卻只發現有心房撲動(Atrial Flutter)的現象，並未抓到「心房顫動(AF)」。

1. 初識「陣發性心房顫動」

如此過了數年，在2017年6月中，某天清晨忽覺心律異常，與平時偶發的心律不整不太一樣，是快速、持續的不規則心跳，感覺的症狀是心悸(心搏快速、微弱而紊亂)、胸悶、頭暈昏沉、頭痛、虛弱、疲憊、痠軟無力、時需大口喘氣、聲音微弱沙啞等，感覺極為不適。

過午，心律不整的情況依舊，捱到下午4點，心悸、頭暈、胸悶、疲累等症狀更甚，感覺身體極度不適，乃請老伴陪我去急診。到了台大醫院急診部，護理師量了血壓及心電圖後，就立即轉給當值的醫師看診。醫師告知係「心房顫動(AF)」發作，並立即幫我驗血，掛上一袋點滴，再做了心電圖後，要我在急診部休息觀察。一兩個小時後，醫師告知，我的病況必須改服抗凝血藥，但服用抗凝血藥可能有出血風險，需要心臟科醫師評估後才能給藥，於是立即幫我預掛了專長為心律不整的林醫師門診。

在急診部掛點滴休息、觀察到晚間7點多，此期間又做了幾次心電圖，「心房顫動(AF)」的情況依舊。由於「心房顫動(AF)」並無立即的致命危險，只是會感到很不舒服，急診也僅能幫我緩解不適症狀，因此醫生就說我若想回家休息應該沒問題。回到家後「心房顫動(AF)」仍沒有緩解的跡象，一直持續到第4天，清晨醒來後，發現心搏竟已恢復"正常"(僅偶有短暫心律不整)，這擾人的「心房顫動(AF)」就這樣斗然而來，戛然而止。

第4天上午依約到心臟科(急診部預掛)就診，林醫師看了急診病歷並簡短問診之後，判定我罹患的是「陣發性心房顫動(Paroxysmal A.F.)」，乃將我原服用的Aspirin停掉改服抗凝血藥Pradaxa (普栓達)，並開了治心律不整的藥Tambocor Tablet (律博克錠, 100mg)，及安排心臟超音波及驗血。接著預約下次門診時間，就結束了這次的看診。

2.「陣發性心房顫動」不時發作

從6月中旬開始服用Pradaxa抗凝血藥和抑制「心房顫動(AF)」的Tambocor後，兩個多月來除偶有心律不整外，心律尚稱平穩。奈好景不常，到了8月底某天的清晨，「心房顫動(AF)」又再度發作，症狀與前次發作時相同，持續至第4天傍晚，心律才恢復正常。不過心跳雖恢復"正常"，但脈搏仍十分微弱，一般心律不整的頻率也變高。

這樣又過了約一個月，在10月初的某天清晨，心臟又開始快速悸動，「心房顫動(AF)」又發作了，頭暈、胸悶、疲憊無力、聲音微弱沙啞、時需喘氣等症狀一直持續，且更甚以往。撐到下午約3點多實在苦痛難耐，乃再去醫院急診，以緩解身體的不適。抵達急診部後，值班的醫師確定係「心房顫動(AF)」，立即做了驗血、照胸部X光、檢驗血中BNP (Brain Natriuretic Peptide)等緊急處置。至晚上7點多，醫師告知驗血發現BNP濃度稍高(491 pg/mL) (BNP是心臟衰竭的主要生化指標，標準值是< 100 pg/mL)，建議應盡快去心臟科就診，於是就幫我預掛另一位心律不整專長的蔡醫師的門診，並詳細說明病情後即讓我出院。

這次的「心房顫動(AF)」發作也持續了3天，雖然從2017年6月初次發作到心臟科就診後，就開始服用Tambocor治「心房顫動(AF)」，但服藥似乎只是使每次發作的時間縮短，並無法治癒，還是隔一段時間就發作一次。總計從2017年6月至2018年8月一年餘期間就發作了11次，除前3次發作均歷時3～4天外，第4次以後因服藥的關係，後來發作時間就縮短到8, 9個小時至26個小時不等。

其實「心房顫動」之可怕並不在於心跳快速紊亂、心悸胸悶、身體不適，而是在發作時，心房每分鐘跳動約350~500下，幾乎無法輸出血液，血液滯留在心房內容易形成血栓，血栓一旦脫落，隨血液流到腦，就會造成「腦栓塞」(即俗稱之"中風")。據估計，患有心房顫動的病人，發生腦中風的機率約高出5~10倍，鑑於腦中風造成失能的機率甚高，我自然不敢小覷。

3.「心臟冷凍消融手術」治療心房顫動(Atrial Fibrillation, AF)

這「陣發性心房顫動」困擾了我一年多，時而發作，服藥似乎沒有治癒的跡象。2018年9月初到心臟科回診時，心想既然服用抗心律不整藥無法治癒，或許該慎重考慮林醫師早就建議的「電燒手術」了。確定要進行電燒手術治療後，林醫師建議可以考慮用新發展的「冷凍消融手術」(健保尚無全額給付，需部分自費)，因為這項手術需時較短、復發率也較低。仔細思考了傳統「電燒手術」與「冷凍消融手術」的優缺點之後，我覺得「冷凍消融手術」的"需時短、復發率低"對我這七旬老叟似乎比較合適，值得一試，以期能免除「心房顫動(AF)」發作時的心悸、胸悶、頭暈、疲累、虛弱等不適之苦。

●《續》：手術過程請參見另文《冷凍消融手術治療心房顫動札記》。

蟄居老叟@新店科芬園 (2018暮秋)

急性腦中風(Acute Stroke)就醫札記 (2015孟夏)

急性腦中風(Acute Stroke)就醫札記(2015孟夏)

● 引子

※ 心源性栓塞(Cardiogenic Embolism)又稱心因性腦中風(Cardioembolic Stroke)

心房顫動(Atrial Fibrillation, AF)是常見的心律不整，雖然不會致命，但是卻有引發腦中風的風險，因為發生心房顫動時，心房無法有效收縮，血液容易在左心房內滯留形成血栓，若血栓逸出心臟進入循環系統，就可能導致腦(中風)或內臟器官、肢體動脈栓塞。據統計，心房顫動患者罹患腦中風的機率是健康的人的5倍。

我從"知天命"之年就發現血壓偏高，這是遺傳性的高血壓，血壓高若不服藥控制，便恐有中風的危險，因此，在2003年確定患有高血壓之後，就開始服藥控制。此外，既知高血壓有導致中風的風險，便特別留意中風症狀的辨識。衛生福利部和各種健康雜誌上都強調可用FAST來辨識中風：

F (Face)   ：觀察患者面部表情，看兩邊的臉是否對稱。

A (Arm)     ：請患者平舉雙手，觀察是否有任一隻手無力而下垂。

S (Speech)：請患者說一句話，看是否清晰完整。

T (Time)  ：若患者出現上述三種現象之一時，就要立刻送醫，把握中風救治的黃金3小時。

綜之，FAST的簡單口訣是：「臉歪手垂大舌頭，記下時間快送醫」。

其實中風的症狀表現多端，個別差異也很大，當症狀不太明確時，除非先前已有親身體驗，否則一時還真難以判別是不是中風，因而也就很容易誤失中風救治的黃金3小時。已過"初老"的我就曾有過這樣的親身經驗。

● 初識腦動脈阻塞(Cerebral Artery Occlusion)

2014年的9月初，大約上午9~10點左右，忽覺身體漸感疲累、頭暈，手腳的感覺不太自如、浮浮的，觸覺也不太靈敏，走路蹣跚不穩，因為這段時間是坐著用筆電，因此並不覺得有明顯不適，只是感覺疲累慵懶。

近午時分，疲累無力的情況更甚，到了下午全身疲弱無力、頭暈、走路飄浮不穩的症狀更為明顯。傍晚走路去附近醫院復健(手肘肌肉傷)時，更覺全身疲憊、酥軟，走路蹣跚不穩，因此乃於復健後，走到住家附近的耳鼻喉科診所就診(以為是感冒)，並告知醫生全身疲軟無力、頭暈，不曉得會不會是中風。醫生伸出右手食指要我跟隨注視他手指的動作，然後左右來回移動之後，放下手停頓片刻，卻不說一語(他不是神經內科專長，這也難怪。)，接著檢視了我的喉嚨後，告知好像有點感冒，於是開了處方，就結束短暫的看診。

雖然我也曾自忖會不會是中風了，不過以FAST來判別症狀卻又似乎不太符合，因此也就未緊急去就醫。(這顯然是一個錯誤的決定。)

晚上執筆寫字時，感覺右手僵僵的，觸感很鈍，動作不太靈敏自如，無法穩準的運筆寫字，寫的字歪歪扭扭的。

次日清晨仍覺頭部暈沉、全身疲累、虛弱無力，走路也還是飄浮不穩，狀況感覺比昨天更差。由於兩天前曾去坪林魚蕨步道走逛，當天陽光強烈又十分酷熱，因此我以為身體不適是中暑所致，乃於下午請家人幫忙刮痧，但刮痧後身體的不適感並未改善，仍是整天疲累、酥軟無力，步履虛浮蹣跚。但此時仍未出現任何類似前述FAST的症狀。

至第3, 4日，頭部暈沉、全身疲軟無力、走路飄浮不穩的症狀不但沒有改善，似乎還更惡化。在做和緩動作時，發覺右側手腳的動作似乎比較僵硬、遲鈍，不太輕靈自如，左側手腳則稍微好些，這是自第一天上午出現全身疲弱無力症狀以來，首次察覺左右肢體動作的自如和靈活度有明顯差異。我本是右撇子，右邊肢體一向比較靈活、沉穩有力，但現在發現居然右側肢體變得比左側不靈活、不穩實，這顯然一定有問題，心想或許真的是中風了。

近午時分，電"亦生亦友"的王醫師，告知身體狀況並請教去醫院看診事宜，王醫師建議盡速去急診，不過由於當天適逢中秋假日，醫院休診，因此便和他約好隔天上午去家醫部看診。

● 尋醫就診

隔日上午9點老伴陪我到醫院家醫部就診，醫生做了一些診察和測試之後，懷疑是「急性腦中風(Acute Stroke)」，於是立即寫了一張給急診部醫生的「照會便箋」，將我轉到急診部。

到了急診部之後依急診程序看診，主治醫師診斷後，立即安排做腦部CT Scan (Computed Tomogram Scan)、顱內血管和頸動脈超音波，除看診和檢查外其他時間都在急診部休息。午後醫生告知CT Scan顯示大腦左側有「腦動脈阻塞(Cerebral Arteries Occlusion)」，患部有一塊顯著的灰黑區(腦細胞壞死)，頸部超音波則顯示頸部動脈有輕微硬化，但就我的年齡言尚屬正常，應是無妨。

「腦動脈阻塞」的緊急救治期約3個小時，我自己失誤未能及時察覺中風症狀，因而耽誤了救治的黃金期。此外，發生「腦動脈阻塞」後7天內是危險期，病況可能會變化，需住院觀察。我在星期五上午感覺不適，到星期二(已是第5天)才就醫，病情未惡化已是大幸，此時急診部能做的就是注意觀察病情，於是護理師找了一張病床讓我在急診部走廊躺下休息。由於急診部已無正式病床，而走廊實在太喧囂吵雜，很難休息靜養，乃請求主治醫師讓我出院回家休息，於是我們便於晚上6點多出院。急診部主治醫師特別叮嚀，若病情有變化要盡速回來急診。

今天(星期二)上午因急著到家醫部就診，因此未服用平常每天服用的Aspirin和高血壓藥，在急診部就診時主治醫生告知要暫停服用平常服用之Aspirin和高血壓藥(中風後醫生會另給急診用藥，故需暫停服用平常服用的藥)，另開了4天份的兩種藥：

(1) Plavix 75 mg/tab (保栓通)                     學名：Clopidogrel

(2) Pariet 20 mg/tab (百抑潰瘍溶膜衣錠)        學名：Rabeprazole Sodium

並囑3~4天後要到神經部回診，由神經部醫師評估病情後決定後續服藥方式。

● 急診後病情評估

由急診部回家後幾天，仍覺肢體十分疲累無力，站立或走路有虛浮不穩、蹣跚飄盪的感覺，病況並無改善。

急診後的第4天去神經部回診評估病情，神經部醫生看了急診病歷及CT Scan報告，再做了一些檢查和測試，瞭解「腦動脈阻塞」的傷害情形後，判斷「腦動脈阻塞」有可能是心因性(註)(心房顫動產生的血栓，循環到腦部造成血管阻塞)，但需要做24 hr心電圖監測以確定是否有「心房顫動(AF)」的症狀。於是乃安排24 hr心電圖監測，漸進恢復原服用之Aspirin及高血壓藥，並建議要勤做和緩運動及復建。

● 後續復健療癒

發生「急性腦動脈阻塞」後，喝水、進食嗆到的次數明顯增加，一天之中總有幾次。心律不整和心房撲動(Atrial Flutter)發作的頻率也明顯增加，此外，走路行拳也感覺左右肢體的靈活度差異愈來愈明顯，左側手腳除仍稍有疲累、酸軟無力的現象外，靈活自如的程度已大致復原；但是右側手腳的進步則很有限，仍是疲軟無力，動作僵硬、不靈活自如，單腳站立更是不穩。

於神經部評估病情時，醫生一再提醒要好好把握最有效的3個月復健黃金期，所以就立即到住家附近醫院的復健科進行復健。做了兩個半月的復健治療，感覺肢體動作的靈活自如程度的確已略有進步，走路的蹣跚不穩也頗見改善，不過全身疲累慵懶、虛弱無力、聲音微弱沙啞等的改善卻很有限，且復健效果的保久性似乎不如預期，因為一沒有連續復健就會覺得慵懶、疲累無力，尤其每天都感覺很沒元氣，上午大約9~11點左右，就必須躺下休息。

雖然復健對肢體動作的改善相當明顯，但對元氣精力的療養似乎不太有效。俗云中醫善於培元養氣，調理中風後遺症比較有效，眼看復健最有效的3個月即將過去，想想不妨去試試中醫，看是否有相輔相成之效，於是就到中醫診所尋醫就診。醫師把脈問診後，針對因腦中風致元氣受損、肢體疲累、虛弱等症狀開方給藥。看診約兩個月後，病情頗見進步，全身疲累、四肢無力症狀改善很多，尤其調理元氣特見成效，治療調養半年後，病情更有顯著改善。

● 癒後雜感

腦中風是造成肢體失能的主要原因之一，一旦中風，除把握救治的黃金3小時之外，最重要的還是中風後的復健和調養。由於中風初期的外顯症狀表現多端，個別差異甚大，尤其當症狀不太明確時，實在很難判別並及時把握黃金3小時救治期。所以復健治療與預後療養便相對重要，我的經驗是：西醫強調3個月內的復健最為有效確實為真，尤其對神經網絡的重建和肢體動作的改善相當有效，不過假若中風傷及大腦掌理元氣精力的部位致元氣受損，似乎就以中醫調養較易見功。因此，西醫中醫對治病療養各有所長，就以腦中風的治療而言，假若能以西醫的復健治療輔以中醫的調養元氣，雙管齊下相輔相成，對中風後遺症的療癒最具功效。

《註》很多人以為預防中風服用Aspirin (阿斯匹靈)就好，其實不然，服用Aspirin來預防中風，對減少動脈斑塊破裂產生「白色血塊(white clot)」(在血管壁破損處生成，主要由修補傷口的血小板凝集而成的血塊。)造成的動脈血栓是有效的；但心房顫動在心房產生的血塊是「紅色血塊(red clot)」，是紅血球聚集在纖維蛋白形成的密網結構而形成的，因此服用Aspirin來預防心因性的腦血管阻塞通常無效，必須要服用"抗凝血藥"才行。

蟄居老叟@科芬園 (2015孟夏)